Переношена вагітність. Багатоплідна вагітність.
Кафедра акушерства та гінекології ДДМУ
Переношена та багатоплідна вагітність належать до клінічно значущих варіантів перебігу гестації, які асоційовані з підвищеними перинатальними і материнськими ризиками та потребують чітко регламентованого, доказового підходу до ведення. Обидві ситуації принципово змінюють тактику антенатального спостереження, терміни та спосіб розродження, а також обсяг моніторингу стану плода і матері. Розуміння ключових ризиків, критеріїв діагностики та сучасних рекомендацій є критичним для прийняття обґрунтованих клінічних рішень.
Визначення та Епідеміологія
Визначення Гестаційного Терміну
Вагітність пізнього терміну (late-term pregnancy) - 41 0/7–41 6/7 тижнів гестації.
Переношена вагітність (post-term pregnancy) - ≥ 42 0/7 тижнів гестації, визначених за надійним датуванням (УЗД І триместру або точно встановлена дата останньої менструації).
Переношена вагітність (post-term pregnancy) - ≥ 42 0/7 тижнів гестації, визначених за надійним датуванням (УЗД І триместру або точно встановлена дата останньої менструації).
Частота Виникнення
Цей стан виникає приблизно у 4-12% всіх вагітностей. Значна частина випадків може бути пов'язана з неточностями у визначенні терміну вагітності, що підкреслює важливість раннього та точного датування.
Фактори Ризику та Ускладнення
Фактори Ризику
- Перша вагітність.
- Попередня переношена вагітність в анамнезі.
- Необ'єктивні дані про останню менструацію або неточне УЗД датування.
- Ожиріння матері.
- Наявність чоловічої статі плода (у деяких популяціях).
Патофізіологія та Ускладнення
Збільшення терміну гестації після 40 тижнів асоціюється з:
- Плацентарною дисфункцією
- Олігогідрамніоном
- Макросомією плода
- Підвищеним ризиком перинатальної смертності після 42 тижнів
- Дистоцією плечей, аспірацією меконію, низьким pH пуповинної крові
Менеджмент Переношеної Вагітності
Ефективний менеджмент базується на точному датуванні, ретельному моніторингу та індивідуалізованому підході до індукції пологів.
Точне Датування Вагітності
Ключовим є використання даних УЗД першого триместру для максимально точного визначення терміну гестації. Це допомагає уникнути помилкових діагнозів переношеної вагітності та необґрунтованих втручань.
Антенатальний Моніторинг
З приблизно 41 тижня рекомендовано частий антенатальний моніторинг, що включає нестресовий тест (НСТ) та/або біофізичний профіль (БФП). Частота моніторингу коригується залежно від клінічних факторів ризику та стану плода.
Індукція Пологів
При 41 тижні індукція пологів асоціюється зі зниженням перинатальної смертності та частоти кесаревого розтину порівняно з очікувальним веденням. При 42 тижнях індукція пологів рекомендована всім пацієнткам.
Очікувальне Ведення
Можливе лише у поодиноких випадках за умови уважного моніторингу. Однак, слід пам'ятати, що ризик ускладнень зростає з кожним наступним тижнем після 41-го.
Клінічні Принципи
Важливо застосовувати стандартизовані методи датування, активно обговорювати з пацієнтками ризики та переваги індукції та очікувального ведення, а також розробляти індивідуальні стратегії індукції при наявності показань після 41 тижня.
Стандартизоване Датування
Забезпечення максимально точного датування вагітності, переважно за допомогою УЗД першого триместру.
Обговорення Ризиків
Відкрита дискусія з пацієнткою щодо потенційних ризиків продовження вагітності та переваг індукції пологів.
Індивідуальна Стратегія
Розробка індивідуального плану індукції пологів після 41 тижня гестації, враховуючи клінічну ситуацію та побажання пацієнтки.
Багатоплідна Вагітність: Комплексний Огляд
Багатоплідна вагітність є станом підвищеного ризику, що вимагає ретельного ведення та спеціалізованого підходу. Розуміння епідеміології, факторів ризику та класифікації є основою для оптимальної стратегії.
Епідеміологія, Визначення та Ризики
Визначення
Включає двa або більше живих плодів, виявлених під час вагітності. Частота зростає, головним чином, через ширше використання допоміжних репродуктивних технологій та збільшення віку матері при зачатті.
Ключові Фактори Ризику
Багатоплідна вагітність підвищує ризик розвитку таких станів, як гестаційний діабет, гіпертензія вагітних, передчасні пологи та затримка росту плода. Також спостерігаються вищі показники перинатальної смертності та материнських ускладнень.
Зростання Частоти
Сучасні тенденції показують постійне зростання частоти багатоплідних вагітностей, що вимагає підвищеної уваги до їх діагностики та ведення.
Класифікація та Ускладнення
Класифікація багатоплідної вагітності за хоріонічністю/аміонічністю є критично важливою для оцінки ризиків та планування ведення.
Monochorionic–Monoamniotic (MCMA)
1 плацента + 1 амніотична порожнина
Найвищий ризик: обвиття пуповин, синцільні ураження, внутрішньоутробна загибель.
1 плацента + 1 амніотична порожнина
Найвищий ризик: обвиття пуповин, синцільні ураження, внутрішньоутробна загибель.
Monochorionic–Diamniotic (MCDA)
1 плацента + 2 амніотичні порожнини
Високий ризик ТТТС, нерівномірного росту, ФФТС (трансфузійний синдром між плодами).
1 плацента + 2 амніотичні порожнини
Високий ризик ТТТС, нерівномірного росту, ФФТС (трансфузійний синдром між плодами).
Dichorionic–Diamniotic (DCDA)
2 плаценти + 2 амніотичні порожнини
Найнижчий ризик серед двійнят; практично всі дизиготичні та частина моноцитотичних.
2 плаценти + 2 амніотичні порожнини
Найнижчий ризик серед двійнят; практично всі дизиготичні та частина моноцитотичних.
Triplets
- Trichorionic–Triamniotic (три плаценти, три амніотичні порожнини) – типово для трьох окремих запліднених ооцитів.
- Комбінації з одним або двома плацентами (частина плодів може бути моноцитотичною/монохоріонічною) – складніші з підвищеним ризиком ускладнень.
Хоріонічність і амніонічність у трійнях і вище визначаються аналогічно двійнятам, але зважуються індивідуально для кожної пари/групи плодів.
Conjoined (зрощені) twins
Рідкісний варіант моноаміотичної вагітності з анатомічним злиттям тіл.
Рідкісний варіант моноаміотичної вагітності з анатомічним злиттям тіл.
Ультразвукові Ознаки
Ультразвукове дослідження є наріжним каменем у діагностиці та веденні багатоплідної вагітності, дозволяючи ідентифікувати ключові ознаки та ускладнення.
Визначення Хоріонічності та Амніонічності
На ранніх термінах (11-14 тижнів) ультразвук дозволяє чітко визначити кількість плацент та амніотичних мішків. Лямбда-ознака вказує на дихоріальну вагітність, а Т-ознака — на монохоріальну.
Оцінка Росту Плода та Допплерометрія
Регулярне вимірювання біометричних показників плодів виявляє дискордантний ріст та селективну затримку росту одного плода. Допплерометрія пуповинної артерії допомагає оцінити плацентарну функцію та ризик ускладнень.
Діагностика Фетального Трансфузійного Синдрому (ФТС)
У монохоріальних вагітностях ультразвук виявляє ознаки ФТС: значну різницю в об'ємі навколоплідних вод (олігогідрамніон у донора, полігідрамніон у реципієнта) та розмірах сечових міхурів плодів.
Моніторинг Шийки Матки та Інші Ускладнення
Регулярний контроль довжини шийки матки дозволяє прогнозувати передчасні пологи. У моноамніотичних вагітностях також контролюється положення пуповин для виявлення обвиття.
Особливості Ведення Багатоплідної Вагітності
Антенатальна Оцінка
- Частіші візити та УЗД для моніторингу росту, кількості амніотичної рідини та доплерівських показників.
- Регулярний скринінг на ТТТС та синдроми росту.
Ризик Передчасних Пологів
Середній термін розродження для двійнят становить приблизно 35 тижнів. Необхідно враховувати вищу частоту передчасних пологів та їхніх ускладнень.
Материнські Ризики
Підвищена ймовірність гестозу/прееклампсії, анемії, гестаційного діабету та тромбоемболії. Вища частота кесаревого розтину та післяпологових кровотеч.
Планування Розродження
Оптимальний час розродження визначається індивідуально, залежно від хоріонічності, гестаційного терміну, стану матері та плодів. Рішення приймається за участю спеціалістів з материнсько-фетальної медицини.
Узагальнений Підхід до Багатоплідної Вагітності
Рання Ідентифікація Хоріонічності
Визначення хоріонічності та амніонічності в І триместрі за допомогою УЗД є ключовим, оскільки саме ці параметри визначають ризик ускладнень, частоту моніторингу та тактику ведення вагітності.
Регулярний Моніторинг
Динамічний контроль росту плодів, об’єму амніотичної рідини та фетоплацентарного кровотоку з інтервалами, що залежать від хоріонічності (частіше при монохоріонічних вагітностях), з метою раннього виявлення специфічних ускладнень.
Індивідуальний План Розродження
Вибір терміну та способу розродження з урахуванням хоріонічності, кількості плодів, положення плодів, гестаційного віку та стану матері й плодів.
Розгляд мультифетальної редукції (за показами)
Обговорення можливості селективної редукції у випадках багатоплідної вагітності високого порядку або тяжких вроджених аномалій одного з плодів – виключно за медичними показами, за інформованої згоди пацієнтки та з дотриманням етичних принципів.
Висновок
Переношена та багатоплідна вагітність потребують чітко регламентованого, доказового підходу до ведення, оскільки асоціюються з прогресивним зростанням перинатальних ризиків. Ключовими принципами є точне визначення гестаційного терміну та хоріонічності, своєчасний антенатальний моніторинг і індивідуалізоване планування терміну та способу розродження відповідно до клінічної ситуації.